Actualización en el soporte nutricional del paciente pediátrico críticamente enfermo / Update on nutritional support in paediatric critically ill patients

El paciente pediátrico críticamente enfermo (CE) presenta una situación de alto riesgo nutricional, secundaria a la respuesta adaptativa al estrés que desencadena una situación proinflamatoria y de catabolismo en fases iniciales de la enfermedad. La prevalencia de desnutrición en estos pacientes es elevada y se asocia a una mayor mortalidad. Además, tanto la desnutrición como la obesidad conllevan un aumento de la morbilidad. En estos pacientes el soporte nutricional (SN) debe tener como objetivo no sólo mantener un adecuado estado nutricional, sino también modular dicha respuesta metabólica, neuroendocrina e inflamatoria, optimizar los beneficios de la respuesta adaptativa al estrés y, a medio-largo plazo, reducir las consecuencias negativas que pudieran derivarse de esta respuesta. A pesar de la importancia del SN en el paciente CE, la evidencia de la que disponemos es aún escasa, por lo que muchas de las recomendaciones de las guías clínicas se basan en opiniones de expertos y en estudios realizados en pacientes adultos o en niños no CE. Sin embargo, en los últimos años se han publicado distintos estudios cuyos resultados permiten mejorar el SN de estos pacientes: ajustar el aporte energético-proteico en función de la fase de la enfermedad, evitar la sobrenutrición y la hiperglucemia, la importancia de la nutrición enteral como vía de elección del SN, la superación de distintas barreras que dificultan su instauración o el momento de inicio de la nutrición parenteral. Estos aspectos se abordarán en esta revisión (AU)

Paediatric critically ill (CI) patients are characterised by a high nutritional risk, due to the hyper-catabolism and the inflammatory state secondary to the stress response to critical illness in the acute phase. Malnutrition prevalence in these patients remains high and it is associated to a higher mortality rate. In addition, both malnutrition and obesity are associated with a worse clinical evolution. Nutritional support (NS) should focus not only in the achievement of an adequate nutritional status, moreover it can also modulate the metabolic, neuro-endocrine and inflammatory response, optimizing the benefits of this response in the short term and reducing the adverse outcomes in the medium and long term. Despite the importance of NS in the paediatric CI patient, the evidence available is scare, so international consensus-based guidelines mostly rely on expert opinion, studies in adults or non-critically ill children. Nevertheless, during recent years several studies have provided more data regarding NS in these patients; to adjust the energy provided depending of the illness phase, to avoid overfeeding and hyperglycaemia, the choice of appropriate route of feeding, the necessity of overcoming several barriers to start enteral nutrition and its importance in the CI patient or the timing to initiate parental nutrition, are topics that will be covered in this review (AU)

Consejos prácticos para la prescripción de nutrición parenteral pediátrica / Practical advice for prescribing pediatric parenteral nutrition

La nutrición parenteral es una técnica ampliamente extendida en pediatría. Su prescripción debe realizarse teniendo en cuenta las particularidades del niño enfermo en diversos aspectos: requerimientos energéticos, hidroelectrolíticos y de macro/micronutrientes, utilización metabólica de los nutrientes, capacidad de las vías de infusión, etc. El cálculo sistematizado ayudará a prevenir errores y evitar complicaciones. En el presente artículo se revisan las recomendaciones internacionales de macro/micronutrientes para la nutrición parenteral pediátrica y se repasan diversas cuestiones prácticas que resultan de ayuda para el clínico, como el cálculo del aporte energético, las proporciones entre macronutrientes para procurar el mejor rendimiento, los aspectos sobre seguridad y el aporte proporcionado de micronutrientes, entre otras (AU)

Parenteral nutrition (PN) is a widely-used therapeutic option in pediatrics. When prescribing PN, clinicians must pay particular attention to specific characteristics of the pediatric patient regarding energy requirements, metabolic use of nutrients, venous access, etc. Systematized prescription will help to avoid miscalculations and prevent adverse events. This paper reviews international recommendations for PN prescribing and gathers advice on useful practical issues, e.g. calculation of energy intake, precise proportions between macronutrients, security issues, and other (AU)

Integración de cuestionarios de calidad de vida en la práctica clínica / No disponible

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Validación de una herramienta de cribado nutricional para pacientes pediátricos hospitalizados / Validation of a nutritional screening tool for hospitalized pediatric patients

Introducción: La malnutrición en los pacientes hospitalizados tiene implicaciones clínicas y evolutivas, por lo que existe interés en desarrollar métodos de cribado que identifiquen los individuos de riesgo. En la actualidad no existe consenso acerca de la herramienta de cribado nutricional más apropiada para aplicar en población pediátrica. Objetivo: Validar en España la herramienta de cribado nutricional pediátrico STAMP (Screening Tool for the Assessment of Malnutrition in Pediatrics). Métodos: Estudio descriptivo transversal en pacientes ingresados en un hospital pediátrico de tercer nivel con diferentes especialidades médicas y quirúrgicas. En las primeras 24 horas de ingreso se aplicó el método de cribado nutricional STAMP. Para la validación de sus resultados se llevó a cabo una valoración del estado nutricional que incluyó datos clínicos, antropométricos y de composición corporal realizada por personal especializado en nutrición. Resultados: Fueron estudiados 250 niños. La valoración nutricional detectó 64 pacientes (25,6%) considerados de riesgo, de los cuales 40 (16%) estaban ya malnutridos. STAMP clasificó un 48,4% de la muestra como de riesgo nutricional elevado. Dicho método mostró una sensibilidad del 75% y una especificidad del 60,8% para identificar los pacientes considerados de riesgo en la valoración nutricional, y una sensibilidad del 90% y especificidad del 59,5% para detectar los malnutridos. Comentarios: La frecuencia de malnutrición fue algo inferior a la de otros países de nuestro entorno, aunque el método diagnóstico fue diferente. El método STAMP es una herramienta sencilla y útil para el cribado nutricional, que evitaría la necesidad de valorar a todos los pacientes al ingreso para detectar los sujetos de riesgo (AU)

Background: Malnutrition among hospitalized patients has clinical implications, and interest has arisen to find screening tools able to identify subjects under risk. At present, there is no consensus about the most suitable nutrition screening tool for pediatric patients. Aim: To validate STAMP (Screening Tool for the Assessment of Malnutrition in Pediatrics) pediatric screening tool in Spain. Methods: Descriptive cross-sectional study of patients admitted to a 3rd level children's hospital with both medical and surgical specialities. During the first 24 hours of admission, STAMP screening tool was applied. For its validation, results were compared with those obtained from a nutritional assessment performed by specialist staff, which included clinical, anthropometric and body composition data. Results: A sample of 250 children was studied. Nutritional assessment identified 64 patients (25.6%) under risk, 40 of whom were malnourished (16%). STAMP classified 48.4% of the patients as being under nutritional risk. This tool showed 75% sensitivity and 60.8% specificity when identifying patients under risk according to nutritional assessment. It showed 90% sensitivity and 59.5% specificity when identifying malnourished patients. Comments: Malnutrition was less frequent than that reported in other European countries, although diagnosis technique was different. STAMP is a simple and useful tool for nutritional screening, avoiding the need to assess all patients on admission in order to identify those under nutritional risk (AU)

[Validation of a nutritional screening tool for hospitalized pediatric patients]. / Validación de una herramienta de cribado nutricional para pacientes pediátricos hospitalizados.

BACKGROUND: Malnutrition among hospitalized patients has clinical implications, and interest has arisen to find screening tools able to identify subjects under risk. At present, there is no consensus about the most suitable nutrition screening tool for pediatric patients. AIM: To validate STAMP (Screening Tool for the Assessment of Malnutrition in Pediatrics) pediatric screening tool in Spain. METHODS: Descriptive cross-sectional study of patients admitted to a 3rd level children's hospital with both medical and surgical specialities. During the first 24 hours of admission, STAMP screening tool was applied. For its validation, results were compared with those obtained from a nutritional assessment performed by specialist staff, which included clinical, anthropometric and body composition data. RESULTS: A sample of 250 children was studied. Nutritional assessment identified 64 patients (25.6%) under risk, 40 of whom were malnourished (16%). STAMP classified 48.4% of the patients as being under nutritional risk. This tool showed 75% sensitivity and 60.8% specificity when identifying patients under risk according to nutritional assessment. It showed 90% sensitivity and 59.5% specificity when identifying malnourished patients. COMMENTS: Malnutrition was less frequent than that reported in other European countries, although diagnosis technique was different. STAMP is a simple and useful tool for nutritional screening, avoiding the need to assess all patients on admission in order to identify those under nutritional risk.

Fórmulas de nutrición enteral pediátrica. ¿Cómo elegir la adecuada? / Formulas of pediatric enteral nutrition. How to chose the right one?

La elección de la fórmula es la fase más importante al instaurarla nutrición enteral. Puesto que los requerimientos nutricionales y energéticos del niño no son los mismos que en el adulto, existen diferentes preparados adaptados a la etapa pediátrica y, dentro de ésta, a los distintos grupos de edad. Además, en los últimos años se han comercializado nuevos tipos de fórmulas, como dietas específicas para las enfermedades en la edad pediátrica o dietas poliméricas para lactantes. Esta variedad de preparados nos permite ahora, más que nunca, individualizar la nutrición de nuestros pacientes. El objetivo de este artículo es revisar, clasificar y establecer las indicaciones para las distintas fórmulas existentes actualmente en el mercado español(AU)

The choice of the correct nutritional formula is the most important phase when establishing enteral nutrition. Given that children´s energy and protein requirements are not the same as those in adults, there are different formulations adapted to the pediatric stage and within this, to different age groups. Furthermore, in recent years new types of formulas have been commercialized, as special foods or polymeric formulas for infants. This variety of formulas has allowed us to individualize nutritional support in pediatric patients. The aim of this article is to review, classify and establish the indications for the different formulas available at this time in the Spanish market(AU)

Cálculo de los requerimientos energético-proteicos para el soporte nutricional en la práctica clínica / Estimation of energy and protein requirements to design nutritional support in clinical practice

La estimación precisa de los requerimientos de energía es muy importante cuando se programa un soporte nutricional; un adecuado aporte nutritivo contribuirá a un mejor manejo clínico. Además, los pacientes pediátricos necesitan tener un adecuado aporte de proteínas, que cubra los requerimientos necesarios para el crecimiento. La última meta del soporte nutricional en los lactantes y niños es lograr una retención nitrogenada y un balance de energía neutro. El gasto energético basal (GEB) es el parámetro más representativo del metabolismo y el principal componente del gasto energético total diario. Cuando las técnicas de calorimetría no están disponibles, existen ecuaciones predictivas que pueden aplicarse para determinar su valor. Para estimar el gasto de energía diario, el GEB debe multiplicarse por el factor de nivel de actividad física, que incluye el gasto de energía debido a la actividad física, crecimiento y respuesta metabólica a los alimentos. En caso de enfermedad, existen posibles cambios en el GEB y el nivel de actividad física, así como una inusual pérdida de energía, que deben tenerse en cuenta cuando se tratad e encontrar los requerimientos de energía. Entre las necesidades adicionales en el caso de pacientes malnutridos se incluye la energía necesaria para la recuperación nutricional. En este trabajo se comentan distintos aspectos relacionados con los requerimientos de energía y proteínas estimados en la lactancia y la niñez (AU)

Accurate estimation of energy requirements is important when programming nutritional support, as adequate nutrient intake will contribute to a better clinical course. In addition, pediatric patients need to maintain a proper protein intake, necessary to meet their growth requirements. The ultimate aim of nutritional support in infants and children is to achieve nitrogen retention and neutral energy balance. Basal metabolic rate (BMR) is the most representative parameter of metabolism and represents the major component of energy expenditure. When calorimetry techniques are not available, predictive equations can be applied to determine its value. To estimate daily total energy expenditure, BMR can be multiplied by the physical activity level factor, which includes the energy expenditure derived from physical activity, growth and metabolic response to food. In case of illness, possible changes in BMR and physical activity level, as well as unusual energy losses, must be taken into account when estimating energy requirements. Additional needs of malnourished patients include the necessary energy for nutritional recovering. Different aspects concerning the estimation of energy and protein requirements in infants and children are discussed in this issue (AU)

Valoración sistematizada del estado nutricional / Systematized assessment of nutritional status

La valoración del estado nutricional consiste en la cuantificación de los depósitos energéticos y su contenido proteico, con el objetivo de determinar la presencia o el riesgo de malnutrición por defecto (desnutrición) o por exceso (obesidad) y aportar herramientas preventivas y terapéuticas en los casos en que sea necesario. Para su evaluación existen diversos niveles de complejidad, con aspectos básicos que deben ser incluidos en la historia clínica y en la exploración física, haciendo hincapié en los estigmas de malnutrición. La determinación de la composición corporal puede realizarse mediante pruebas antropométricas muy sencillas, como el peso, la talla, el perímetro braquial o los pliegues grasos, o con herramientas más complejas, entre las que destaca la bioimpedancia eléctrica. Cuando existe posibilidad de malnutrición en un paciente, es fundamental la valoración de su ingesta dietética, sobre todo mediante el registro dietético de 24 horas, así como del gasto energético y de las pérdidas de macro/micronutrientes. Las pruebas bioquímicas pueden aportar información útil tanto de la situación nutricional global como de los déficit concretos. La detección del riesgo nutricional mediante métodos subjetivos de cribado sencillos no ha sido aún suficientemente validada en pediatría. Pese a ello, existen ya métodos propuestos para su realización que podrían permitir el cribado sistemático nutricional en la práctica clínica (AU)

Nutritional assessment involves the measurement of the energy store and protein content of the organism, which goal is to determine the risk or presence of malnutrition by defect or obesity by excess, and to provide the necessary tools to prevent and treat it. For the evaluation there exist different levels of complexity, with basic aspects that shall be included in the medical history and in the physical examination, with special emphasis on malnutrition signs. The study of the body composition can be carried out using simple anthropometric measurements such as weight, height, brachial perimeter or the thick skin fold; more complex devices are also available, like the bioelectrical impedance analysis. When there exists a malnutrition risk, an evaluation of energy intake is very important, e.g. with the 24-hourdiet recall, and of energy expenditure and macro and micronutrients losses should be performed. The biochemical tests can provide useful information concerning both global nutritional status and the essential elements status. Nutritional screening, performed through subjective butstraight forward methods, have not been applied in pediatrics yet. Anyway, several tools have been currently proposed, which could allow the desirable goal of the systematic nutritional screening in the future for clinical practice (AU)

¿Cómo rejuvenecer los pulmones de los fumadores? / ¿How can we rejuvenate the lungs of the smokers?

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Diagnóstico de supuesto cáncer pulmonar asociado al uso de metotrexato / Diagnosis of the supposed lung cancer associated to the use of methotrexate

Resumen. La atritis reumatoide es una enfermedad que engloba manifestaciones articulares y extraarticulares como la neumonitis. Igualmente, ciertas medicaciones usadas para su tratamiento, como el metotrexato, se han asociado a neumopatías y a la presencia de atipias epiteliales y bronquiales. Reportamos el caso de una mujer de 63 años, diagnosticada de artritis reumatoide y con tratamiento con metotrexato, que presentó una neumonía intersticial, la cual inicialmente fue etiquetada de carcinoma pulmonar (AU)

Abstract. Rheumatoid arthritis is a disease that includes articular and extraarticular manifestations such as pneumonitis. Equally, certain medications used for its treatment, such as methotrexate, have been associated to lung diseases and the presence of epithelial and bronchial atypias. We report the case of a 63-year old woman diagnosed of rheumatoid arthritis and under treatment with methotrexate, who had interstitial pneumonia, which was initially labeled as lung cancer (AU)

[Final size attained in type 1 diabetes children]. / Talla final en diabéticos tipo 1 diagnosticados en la edad pediátrica.

OBJECTIVE: To describe the final height and height-gain in relation to target height, in children with type 1 diabetes mellitus, and analyse their relationship to different variables. PATIENTS AND METHODS: Retrospective analysis of the growth data of 52 children (27 girls) diagnosed with type 1 diabetes mellitus before 14 years old, and followed up until their final height was attained. MAIN VARIABLES: final height, target height, illness duration, glycated haemoglobin (HbA1c), insulin dose, BMI, and other autoimmune diseases. RESULTS: The height SDS (standard deviation scale) at diagnosis was slightly higher (0.734 in boys and 0.563 in girls). During the development of the disease, a growth reduction was seen, which was significantly higher in boys of prepubertal age (p = 0.016). The mean final height attained was 173.14 +/- 5.28 cm in boys and 161.9 +/- 6.97 cm in girls. Height gain was 1.56 +/- 3.66 in boys (SDS = -0.034) and 2.26 +/- 6.13 in girls (SDS = 0.385). The only variable significantly related to height gain was mean glycated-haemoglobin (growth reduction of 2 cm for every increment of 1% in mean glycated-haemoglobin). CONCLUSIONS: At onset, diabetic children were slightly taller than the general population. A growth reduction was shown as the disease developed, significantly higher in boys of prepubertal age. The final height in boys was slightly lower than the mean, but in girls was similar to the general population. Both sexes attained their target height, although the height gain was less in boys. Poorer metabolic control was associated with reduced height gain.

Talla final en diabéticos tipo 1 diagnosticados en la edad pediátrica / Final size attained in type 1 diabetes children

Objetivo: describir la talla final y la ganancia sobre la talla diana, en un grupo de niños diabéticos tipo 1 y analizar su relación con distintas variables. Pacientes y métodos: estudio retrospectivo de 52 pacientes (27 mujeres) diagnosticados de diabetes tipo 1 antes de los 14 años y seguidos hasta la talla final. Variables principales: talla final, talla diana, tiempo de evolución de la diabetes, glucohemoglobina (HbA1c) media, requerimiento insulínico, índice de masa corporal, enfermedades autoinmunes asociadas. Resultados: al inicio de la diabetes la escala de desviación estándar (EDE) de talla se encontraba ligeramente por encima de la media (0,734 en varones y 0,563 en mujeres). A lo largo de la evolución se produce un pérdida de talla generalizada, más acusada en varones en etapa prepuberal (p=0,016). La talla final alcanzada fue 173,14±5,28cm en varones (EDE=−0,034) y 161,9±6,97cm en mujeres (EDE=0,385). La ganancia de talla fue 1,56±3,66cm en varones y 2,26±6,13cm en mujeres. La única variable relevante relacionada significativamente con la ganancia de talla fue la HbA1c media (pérdida de 2cm por cada aumento del 1% de HbA1c media a igualdad del resto de las variables). Conclusiones: nuestros resultados indican que, aunque al inicio de la diabetes los niños tienen una talla algo mayor que la de la población de referencia, se produce una pérdida de talla durante la evolución de la enfermedad, más acusada en varones en periodo prepuberal. Ello produce que la talla final de los varones se encuentre ligeramente por debajo de la media, mientras que las mujeres alcanzan una talla final similar a la de la población de referencia. Ambos sexos alcanzaron su talla diana, pero en varones la ganancia sobre ésta fue escasa. El mal control metabólico se relacionó con la menor ganancia de talla en niños diabéticos (AU)

Objective: To describe the final height and height-gain in relation to target height, in children with type 1 diabetes mellitus, and analyse their relationship to different variables. Patients and methods: Retrospective analysis of the growth data of 52 children (27 girls) diagnosed with type 1 diabetes mellitus before 14 years old, and followed up until their final height was attained. Main variables: final height, target height, illness duration, glycated haemoglobin (HbA1c), insulin dose, BMI, and other autoimmune diseases. Results: The height SDS (standard deviation scale) at diagnosis was slightly higher (0.734 in boys and 0.563 in girls). During the development of the disease, a growth reduction was seen, which was significantly higher in boys of prepubertal age (p=0.016). The mean final height attained was 173.14±5.28cm in boys and 161.9±6.97cm in girls. Height gain was 1.56±3.66 in boys (SDS=−0.034) and 2.26±6.13 in girls (SDS=0.385). The only variable significantly related to height gain was mean glycated-haemoglobin (growth reduction of 2cm for every increment of 1% in mean glycated-haemoglobin). Conclusions: At onset, diabetic children were slightly taller than the general population. A growth reduction was shown as the disease developed, significantly higher in boys of prepubertal age. The final height in boys was slightly lower than the mean, but in girls was similar to the general population. Both sexes attained their target height, although the height gain was less in boys. Poorer metabolic control was associated with reduced height gain (AU)

Diagnóstico de tromboembolismo pulmonar en una mujer con situs inversus / Diagnosis of pulmonary thromboembolism in a woman with situs inversus

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